News

07.05.2003

Fallpauschalen in der privaten Krankenversicherung?

I.  Der BGH hat in seiner jüngst verkündeten Entscheidung am 12.03.2003 folgende Grundsätze für die Erstattung von Patienten zu bezahlenden Fallpauschalen durch die private Krankenversicherung aufgestellt:

1. Zur Ermittlung eines auffälligen Mißverhältnisses zwischen den beiderseitigen Leistungen sind die von einer reinen Privatklinik berechneten Pauschalvergütungen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatz-verordnung unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechendem Abrechnungsmodus verlangen.

2. Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.

3. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sogenannter Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen (BGH Urteil vom 12.03.2003 AZ IV ZR 278/01)

II. Ein Patient, welcher zu 50% beihilfeberechtigt war, hat die weiteren 50% durch eine private Krankheitskostenversicherung abgedeckt. Einbezogen waren neben den allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-tagegeldversicherung in der Fassung der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung unter anderem der Tarif „.... die Kosten der III. bzw. der allgemeinen (Mehrbettzimmer) Pflegekasse der Erstattung zu Grunde gelegt“.

Der Patient hat sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in einer privaten Belegklinik unterzogen, die nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegt. Mit der Klinik waren sogenannte „selbstdefinierte Fallpauschalen“ vereinbart, welche er entsprechend bezahlte. Die Versicherung war der Auffassung, daß die Fallpauschalen im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900% sittenwidrig überhöht seien und erstattete deshalb lediglich einen Teil aufgrund tagesgleicher Pflegesätze.

Das Landgericht Frankfurt hatte die Klage zunächst abgewiesen, das OLG Frankfurt hatte der Klage stattgegeben. Der BGH bestätigte das Urteil des Oberlandesgerichtes.

III. Begründung des BGH

1. Der BGH überprüfte die Frage, ob ein wucherähnliches Rechtsgeschäft vorlag. Er wies jedoch darauf hin, daß bei der Ermittlung des auffälligen Mißverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung der objektive Wert heranzuziehen sei. Als geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Wertes sei der Marktvergleich heranzuziehen. Der marktübliche Preis ist der, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert. Danach seien die Fallpauschalen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere, nicht der Bundespflegesatzverordnung unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt im Zusammenhang mit den Behandlungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangt hätten. Der BGH wies ausdrücklich darauf hin, daß öffentlich geförderte Krankenhäuser und Versorgungskrankenhäuser in privater oder öffentlicher Trägerschaft nach den Bestimmungen des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (wird weiter ausgeführt).

Weiter wurde klargestellt, daß auch nicht die tatsächlichen Kosten, die bei der Behandlung entstehen, zur Bestimmung des objektiven Wertes der erbrachten Leistung herangezogen werden können. Aufgrund dieser Grundsätze konnte die Versicherung, welche die Darlegungs- und Beweislast für das auffällige Mißverhältnis und damit den Wucher hat, den Beweis nicht erbringen.

2. Der BGH hat weiter festgestellt, daß die Fallpauschalen nach dem Krankheitskostenversicherungvertrag erstattungsfähige Aufwendungen sind. Es kam unter anderem darauf an, daß die freie Klinikwahl vereinbart war, welche nicht unter dem Vorbehalt eines bestimmten Abrechnungsmodus stand.

3. Als zentralen Punkt hat der BGH herausgestellt, daß darauf abzustellen ist, ob die konkrete Behandlung medizinisch notwendig ist. Dies ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.

Weiter hat der BGH die bis dahin herrschende Meinung in Rechtsprechung und Literatur, daß die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein muß, nicht bestätigt. Im Gegenteil wird darauf hingewiesen, daß eine Einbeziehung von Kostengesichtspunkten in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK nicht vorzunehmen ist. Es ist demnach alleine auf die medizinische Sicht und nicht auf die wirtschaftliche der Behandlung abzustellen.

4. Auch eine Kürzung aufgrund des Übermaßverbotes bzw. der Übermaßbehandlung konnte nicht vorgenommen werden, da sich dies wiederum nicht auf die Kosten, sondern lediglich möglicherweise auf teilweise medizinisch nicht notwendige Behandlungsteile beziehen kann.

5. Auch eine Kürzung gemäß § 242 BGB nach Treu und Glauben bzw. geforderte allgemeine Billigkeits- und Angemessenheitskriterien bzw. auch eine Anwendung des § 4 Abs. 1 WiStG ließ der BGH nicht zu.

Ravensburg, den 07.05.2003

Hans-Peter Wientges
Fachanwalt für Versicherungsrecht

 

zurück